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viernes, 25 de junio de 2010
DEMENCIA
Es un trastorno cognoscitivo adquirido debido a un proceso orgánico que afecta al cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva con afectación primordial de las funciones cognitivas (memoria, abstracción, juicio, pensamiento, comprensión, calculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje, sin alteración de la conciencia).
Provoca un deterioro progresivo de la actividad del paciente, limitando su autonomía. Y frecuentemente se encuentra asociado a alteraciones del comportamiento que se denominan como síntomas psicopatológicos.
Como ya se menciono anteriormente la mayoría de estos trastornos son progresivos e irreversibles, también existe una proporción (5-10 %) en que son reversibles o tratables, es decir pueden curarse o mejorar al menos de manera notable.
Las demencias no constituyen un trastorno exclusivo de la vejez, pero si son más frecuentes en esta etapa de la vida, siendo la edad un factor de riesgo para padecerla, y su prevalencia va incrementándose al doble cada 5 años después de los 65. La prevalencia en mayores de 65 años es del un 5.2 % y se incrementa sustancialmente con la edad ya que a los 90 años la prevalencia que se ha reportado es hasta de un 31-36 %.
FACTORES DE RIESGO son:
- Edad
- Sexo (más frecuente en la mujer la demencia degenerativa >Alzheimer, y en el varón la demencia vascular.
- Antecedentes Familiares (demencia, sx Down)
- Tabaquismo
- Antecedentes de Traumatismos craneales
FRECUENCIA Etiología muy diversa (se enuncian en orden de frecuencia)
o Demencia degenerativa (Alzheimer) 55-60 %
o Demencias vasculares (o demencia multinfarto) 10-20 %
o Demencia mixta (vascular + Alzheimer) 10-20 %
o Demencia con cuerpos de lewy 5-10 %
o Demencia del lóbulo frontal (como la enfermedad de Pick) 5-10 %
o Demencias subcorticales o abiotrofia (enfermedad Huntington, parálisis supranuclear progresiva, y la Enfermedad de Parkinson) 5-8 %
o Por ingesta o exposición a sustancias (alcohol, drogas, metales pesados, toxinas fármacos los sedantes, hipnóticos o los que tienen efectos secundarios colinérgicos, pueden provocar pérdida de la memoria u otros problemas cognitivos. La interrupción produce la restauración de la función normal en los casos en los que no hay demencia. 1-5 %
o Procesos expansivos (Hidrocefalia a presión normal por bloqueo del flujo del Líquido Céfalo Raquideo, tumores primarios o secundarios) 1-5 %
o Metabólica (hipotiroidismo, hipoglucemia, hipercalcemia, insuficiencia hepática) 1-2%
o Diversas (deficiencia de B12, Infecciones sífilis, neuroSIDA o meningitis crónica) 1-2 %
ETIOLOGÍA Debido a que este trastorno tiene una etiología muy diversa nos centraremos en la demencia degenerativa (Alzheimer), también denominada como Enfermedad Degenerativa Cortical Primaria.
Cuya etiología es desconocida, sin embargo existen rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos tales como:
- Reducción de las fibras colinérgicas, en especial en el lóbulo temporal y áreas de asociación.
- Disminución del número de neuronas predominantemente en la corteza frontal y temporoparietal, hipocampo, locus coeruleus.
- Degeneración neurofibrilar.
- Placas seniles con abundante sustancia amiloide.
- Cuerpos de Hirano (estructuras intracitoplasmáticas eosinofilas)
- Degeneración vacuolar.
La presencia de places de material amiloide, los haces por degeneración neurofibrilar así como la perdida neuronal también se observan en cerebros de ancianos no demenciados, sin embargo el número es mucho menor.
La duración media de la enfermedad desde el inicio de las manifestaciones hasta la muerte es de 8-10 años.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas son de aparición insidiosa, es decir que no se puede precisar la fecha.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Alzheimer para fines descriptivos se clasifican:
• Síntomas cognitivos
• Alteraciones Psicopatológicas
• Deterioro funcional
a).- Síntomas Cognitivos.
Estos constituyen la principal manifestación clínica de la enfermedad.
Siendo el deterioro de la memoria el síntoma precoz y predominante, afectando tanto la memoria de corto plazo y largo plazo. Se altera inicialmente la memoria próxima o inmediata ( que le condiciona dificultad para aprender o para recordar sucesos recientes) y posteriormente la afectación también abarca la memoria remota o de largo plazo (conocimientos generales, acontecimientos biográficos). Es decir, los recuerdos recientes son menos accesibles que los recuerdos antiguos.
En cuanto a lenguaje, en las fases iníciales el paciente puede experimentar una disminución de la fluidez verbal, tiene dificultades para recordar algunas palabras: memoria semántica y suele sustituir el nombre por términos de referencia como “esa cosa”. Esta dificultad va siendo progresiva y el paciente en fases posteriores confunde palabras o las utiliza de forma inadecuada.
Ya en etapas avanzadas, el lenguaje tiende a estar muy desorganizado y también se ve afectada su capacidad de comprensión.
En etapas terminales – la ecolalia o el mutismo pueden estar presentes.
La presencia de Praxias agnosias se presentan en etapas intermedias de la enfermedad y constituyen el resultado de la alteración en los lóbulos frontales y las vías subcorticales asociadas.
Praxias es la dificultad para realizar tareas (manejar un teléfono, planificar actividades, vestirse, peinarse, abrocharse los botones, etc…) sin que exista incapacidad motora.
Gnosias es el reconocimiento de objetos (no reconocer objetos, colores, fotos de personas, no reconocimiento de objetos a través de la percepción táctil, no reconoce partes de su cuerpo) a pesar de que la visión y audición se mantengan es estado aceptable.
En etapas avanzadas puede presentarse la autoprosopagnosia que consiste en el no reconocimiento del propio rostro en el espejo.
Las funciones ejecutivas que nos permiten el ajuste de la conducta del individuo a las exigencias ambientales también se alteran. E incluyen por ejemplo: la inhibición de conductas inapropiadas en un determinado momento (deseos de orinar y realizarlo enfrente de todos), organizar una actividad (preparar lo necesario para cocinar) posibilidad de llevar a cabo dos tareas al mismo tiempo.
Otra función del área Cognitiva es la orientación (tiempo, espacio, persona), la cual también se ve alterada, la primera de ellas en alterarse es la temporal, posteriormente la espacial, y la última que llega al alterarse es la orientación en persona.
b).- Alteraciones psicopatológicas o también denominadas alteraciones Psiquiátricas.
Este tipo de manifestaciones clínicas no aparecen en todos los pacientes, generalmente tienen un carácter temporal, sin embargo en la mayoría de los casos en algún momento de su evolución si pueden presentarse dichas alteraciones Psiquiátricas.
• Ideas delirantes: es un síntoma relativamente frecuente, aparece en un (20-70%) de los pacientes con demencia, es más frecuentes en los pacientes institucionalizados.
• Las más comunes (celotipia, daño, perjuicio), recordando que idea delirante constituye una idea fija, persistente o creencia falsa que el paciente no reconoce como ilógico.
• La presencia de dichas ideas delirantes predice el desarrollo de una actitud hostil o de conductas disruptivas por parte del paciente.
• Alucinaciones, aparecen en el 15-50% de los casos siendo más frecuente (visuales y auditivas) recordando que la alucinación es una afectación de la percepción sin objeto
• (es decir la persona afirma ver u oír algo sin que exista)
• Falsas identificaciones puede incluir (confundir a familiares o a personas conocidas, no reconocer gente, identificar a desconocidos como conocidos, confundir los programas de televisión con la realidad, la presencia del Síndrome de Capgras (convicción de que una persona conocida está siendo suplantada por un doble. Síndrome de huésped fantasma ( convencido de la existencia de extraños en su casa )
• Alteraciones de conducta: pueden aparecer en cualquier fase de la evolución de la enfermedad, aún incluso antes del deterioro cognitivo manifiesto (deterioro del control de impulsos, irritabilidad, desinhibición, conductas sexuales inapropiadas, hiperactividad y vagabundeo, alteraciones de la conducta alimentaria desde rechazo de comida hasta hiperfagia, conductas hostiles y agresividad.
• Sintomatología depresiva son muy frecuentes en todas las demencias 15-57%, y la frecuencia de asociación de una demencia tipo Alzheimer con una Depresión Mayor oscila entre 1.5-11%
Lo cual complica el establecimiento del diagnóstico.
• Manía e hipomanía
La frecuencia de los episodios maniacos en el curso de una demencia es de 3-15%
• Cambios de personalidad caracterizándose por una progresiva pérdida de interés, falta de iniciativa, tendencia a abandonar sus actividades habituales, se vuelven fríos y distantes, retraimiento, pierden la capacidad de expresar sus emociones. Ante situaciones de estrés fácilmente presentan ansiedad y descontrol emocional.
c).- Deterioro Funcional.
Existe un deterioro en el nivel de funcionamiento habitual del paciente siendo progresivo y afecta distintos aspectos de la vida del paciente (su nivel de autonomía, nivel de auto cuidados, actividades laborales, relaciones interpersonales, etc…)
La siguiente gráfica nos muestra el proceso de evolución de la enfermedad, es decir su curso clínico de algunas de las principales causas de demencia, lo cual resulta orientador y puede ayudarlo a identificar la causa subyacente.
Es preciso mencionar que en los casos avanzados existen más riesgos de accidentes y enfermedades infecciosas.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es clínico, por exclusión tras descartar etiologías conocidas, y por inclusión al cumplir criterios.
Para ello se sugiere seguir una serie de pasos:
1.- Establecer la existencia de déficit cognitivo que incluya la memoria y otras funciones cognitivas. Indagar si dicho déficit cognitivo ha generado un deterioro en el funcionamiento (laboral, familiar, social, etc…), esclarecer la progresión de los síntomas.
2.- Realizar una historia clínica detallada que incluya: anamnesis y exploración física; así como entrevista al paciente y a un informador.
Anamnesis recabar: fecha aproximada de inicio, la progresión, síntomas actuales, antecedentes de tratamientos farmacológicos, toxicomanías, antecedentes familiares, etc…
Algunas preguntas que se sugieren durante la Entrevista son:
¿Ha perdido la memoria?
¿Qué cosas suele olvidar? ¿Le cuesta decir el nombre de las cosas?
¿Es capaz de realizar compras? ¿Maneja bien el dinero?
¿Se asea solo? ¿Se abotona y viste correctamente?
¿Reconoce familiares? ¿Se ha vuelto retraído?
¿Tiene conductas indiscretas o desinhibidas?
3.- Confirmar el déficit cognitivo mediante un instrumento estandarizado.
Mini mental MEC < 24 puntos sugestivo
test reloj <6 puntos deterioro
4.- Descartar otras causas de deterioro cognitivo. ( consumo de fármacos, cuadro confusional, trastorno psiquiátrico primaria depresión)
5.- Investigar causas de demencia reversible. Para lo que se aconseja exploraciones complementarias: perfil tiroideo, determinación de vitamina B12, serología LUES, VIH, electrolitos séricos, química sanguínea, hemograma completo, etc...
6.- Pruebas de neuroimagen (fue de instauración brusca, inicio presenil, sospecha de neoplasias, trauma reciente, cursa con cefalea, signos de focalización. )
Criterios del DSM-IV para la enfermedad de Alzheimer
Criterios diagnósticos del DSM-IV para la demencia Alzheimer
A. Desarrollo de déficits cognitivos múltiples manifestados por:
1. Deficiencia de la memoria (deficiencia en el aprendizaje de información nueva o en el recuerdo de información aprendida previamente).
2. Uno (o más) de los siguientes trastornos cognitivos:
• Afasia (perturbación del lenguaje)
• Apraxia (deficiencia en la realización de actividades motrices aun cuando la función motriz esté intacta)
• Agnosia (imposibilidad de reconocer o identificar objetos aun cuando la función sensorial este intacta)
• Perturbación del funcionamiento ejecutor (es decir, planificación, organización, secuenciación, abstracción)
B. Los déficits cognitivos señalados en A1 y A2 provocan, cada uno, importante deficiencia del funcionamiento en el área social o laboral, y representan un deterioro significativo con respecto al grado de funcionamiento previo.
C. La evolución se caracteriza por una aparición gradual y un continuo deterioro cognitivo.
D. Los déficits cognitivos señalados en A1 y A2 no son consecuencia de los siguientes elementos:
1. Oras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficits progresivos de la memoria y la cognición (por ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson , enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presión normal, tumor cerebral)
2. Enfermedades sistémicas reconocidas como causantes de demencia (por ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)
3. Enfermedades provocadas por toxicomanías
E. Los déficits no se producen solamente durante la evolución del delirio
F. La perturbación no se justifica mejor por otro trastorno del eje I (por ej., trastorno de depresión mayor, esquizofrenia)
Diagnóstico diferencial:
• Deterioro cognitivo leve
• Cuadros confusionales
• Deterioro – asociado a consumo de fármacos.
• Pseudodemencia
TRATAMIENTO:
El objetivo primario del tratamiento farmacológico es la mejoría del deterioro cognitivo. Sin embargo el tratamiento también abarca el control de las alteraciones de conducta o de los síntomas psicopatológicos.
Llamados fármacos anti demencia tratan el déficit cognitivo pero únicamente retrasan el avance del deterioro.
• Inhibidores de colinesterasa (modesta mejoría en los aspectos cognitivos, conductuales y de la vida diaria, retrasan el declive cognitivo.
- Tacrina prácticamente en desuso por alteraciones hepáticas graves.
- Donepezilo 5 mgs 1 toma al día puede incrementarse la dosis hasta 10 mgs.
- Rivastigmina se inicia con dosis de 3 mgs dos veces al día dosis máxima de 12 mg.
- Galantamina , dosis inicial 8 mgs, 2 tomas al día, dosis máxima de 24 mgs.
Todos los fármacos inhibidores de la acetil-colinesterasa tienen efectos secundarios predominantemente a nivel gastrointestinal tales como: nausea, vomito, diarrea, anorexia.
Estos medicamentos deben ser usados en fases iníciales e intermedias de la enfermedad, ya en etapas tardías o terminales no hay beneficios- otra desventaja es su costo.
Otras sustancias que pueden ser utilizadas son:
Ginko bilova, antioxidantes (vit. E, Vit C) (discreta utilidad demostrada)
Algunas otras sustancias que se describen pero aun no se demuestra su utilidad en forma rigurosa son: terapia sustitutiva con estrógenos, AINES, fármacos ergotaminicos.
El tratamiento de los síntomas psicopatológicos son a base de:
- Antidepresivos (particularmente recomendables inhibidores de la recaptura de serotonina)
- Ansioliticos ( inquietud, agitación, irritabilidad, insomnio) particularmente recomendables los de semivida corta ( lorazepam)
- Antipsicoticos mas sugeridos los de 2da generación o atípicos (risperidena, olanzapina)
A partir de sus capacidades, hay que desarrollar lo que queda para buscar compensar funciones. Se recomiendan las técnicas de orientación a la realidad (colocar calendarios, reloj a la vista de los pacientes), reminiscencia (evocación o recuerdo), validación afectiva o modificación de la conducta, terapia por el arte o terapia de apoyo.
El grado de discapacidad está influido por la extensión y localización de las lesiones, así como por el apoyo social disponible.
Apoyo a familiares cuidadores:
- Por lo que el profesional (médico) debe mostrar disponibilidad, proporcionar información amplia sobre la enfermedad y su evolución.
- Evaluar el medio familiar y la capacidad de atender al paciente
- Asesoramiento sobre instituciones asistenciales para disminuir carga del cuidador
- Recomendar el ingreso a una institución cuando no sea posible la atención del paciente en el medio familiar
Cuidadores:
o prestarles atención
o Señalarles que es fundamental el descanso y el auto cuidado.
o Indicar que incrementa su vulnerabilidad ante el nivel de estrés al que se halla sometido.
o Sugerir que mantenga actividades lúdicas y relaciones sociales
o Estimularles para que disfruten de fines de semana vacaciones
o derivación oportuna a salud mental si se requiere por el riesgo de desarrollar problemas emocionales.
Es un trastorno cognoscitivo adquirido debido a un proceso orgánico que afecta al cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva con afectación primordial de las funciones cognitivas (memoria, abstracción, juicio, pensamiento, comprensión, calculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje, sin alteración de la conciencia).
Provoca un deterioro progresivo de la actividad del paciente, limitando su autonomía. Y frecuentemente se encuentra asociado a alteraciones del comportamiento que se denominan como síntomas psicopatológicos.
Como ya se menciono anteriormente la mayoría de estos trastornos son progresivos e irreversibles, también existe una proporción (5-10 %) en que son reversibles o tratables, es decir pueden curarse o mejorar al menos de manera notable.
Las demencias no constituyen un trastorno exclusivo de la vejez, pero si son más frecuentes en esta etapa de la vida, siendo la edad un factor de riesgo para padecerla, y su prevalencia va incrementándose al doble cada 5 años después de los 65. La prevalencia en mayores de 65 años es del un 5.2 % y se incrementa sustancialmente con la edad ya que a los 90 años la prevalencia que se ha reportado es hasta de un 31-36 %.
FACTORES DE RIESGO son:
- Edad
- Sexo (más frecuente en la mujer la demencia degenerativa >Alzheimer, y en el varón la demencia vascular.
- Antecedentes Familiares (demencia, sx Down)
- Tabaquismo
- Antecedentes de Traumatismos craneales
FRECUENCIA Etiología muy diversa (se enuncian en orden de frecuencia)
o Demencia degenerativa (Alzheimer) 55-60 %
o Demencias vasculares (o demencia multinfarto) 10-20 %
o Demencia mixta (vascular + Alzheimer) 10-20 %
o Demencia con cuerpos de lewy 5-10 %
o Demencia del lóbulo frontal (como la enfermedad de Pick) 5-10 %
o Demencias subcorticales o abiotrofia (enfermedad Huntington, parálisis supranuclear progresiva, y la Enfermedad de Parkinson) 5-8 %
o Por ingesta o exposición a sustancias (alcohol, drogas, metales pesados, toxinas fármacos los sedantes, hipnóticos o los que tienen efectos secundarios colinérgicos, pueden provocar pérdida de la memoria u otros problemas cognitivos. La interrupción produce la restauración de la función normal en los casos en los que no hay demencia. 1-5 %
o Procesos expansivos (Hidrocefalia a presión normal por bloqueo del flujo del Líquido Céfalo Raquideo, tumores primarios o secundarios) 1-5 %
o Metabólica (hipotiroidismo, hipoglucemia, hipercalcemia, insuficiencia hepática) 1-2%
o Diversas (deficiencia de B12, Infecciones sífilis, neuroSIDA o meningitis crónica) 1-2 %
ETIOLOGÍA Debido a que este trastorno tiene una etiología muy diversa nos centraremos en la demencia degenerativa (Alzheimer), también denominada como Enfermedad Degenerativa Cortical Primaria.
Cuya etiología es desconocida, sin embargo existen rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos tales como:
- Reducción de las fibras colinérgicas, en especial en el lóbulo temporal y áreas de asociación.
- Disminución del número de neuronas predominantemente en la corteza frontal y temporoparietal, hipocampo, locus coeruleus.
- Degeneración neurofibrilar.
- Placas seniles con abundante sustancia amiloide.
- Cuerpos de Hirano (estructuras intracitoplasmáticas eosinofilas)
- Degeneración vacuolar.
La presencia de places de material amiloide, los haces por degeneración neurofibrilar así como la perdida neuronal también se observan en cerebros de ancianos no demenciados, sin embargo el número es mucho menor.
La duración media de la enfermedad desde el inicio de las manifestaciones hasta la muerte es de 8-10 años.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas son de aparición insidiosa, es decir que no se puede precisar la fecha.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Alzheimer para fines descriptivos se clasifican:
• Síntomas cognitivos
• Alteraciones Psicopatológicas
• Deterioro funcional
a).- Síntomas Cognitivos.
Estos constituyen la principal manifestación clínica de la enfermedad.
Siendo el deterioro de la memoria el síntoma precoz y predominante, afectando tanto la memoria de corto plazo y largo plazo. Se altera inicialmente la memoria próxima o inmediata ( que le condiciona dificultad para aprender o para recordar sucesos recientes) y posteriormente la afectación también abarca la memoria remota o de largo plazo (conocimientos generales, acontecimientos biográficos). Es decir, los recuerdos recientes son menos accesibles que los recuerdos antiguos.
En cuanto a lenguaje, en las fases iníciales el paciente puede experimentar una disminución de la fluidez verbal, tiene dificultades para recordar algunas palabras: memoria semántica y suele sustituir el nombre por términos de referencia como “esa cosa”. Esta dificultad va siendo progresiva y el paciente en fases posteriores confunde palabras o las utiliza de forma inadecuada.
Ya en etapas avanzadas, el lenguaje tiende a estar muy desorganizado y también se ve afectada su capacidad de comprensión.
En etapas terminales – la ecolalia o el mutismo pueden estar presentes.
La presencia de Praxias agnosias se presentan en etapas intermedias de la enfermedad y constituyen el resultado de la alteración en los lóbulos frontales y las vías subcorticales asociadas.
Praxias es la dificultad para realizar tareas (manejar un teléfono, planificar actividades, vestirse, peinarse, abrocharse los botones, etc…) sin que exista incapacidad motora.
Gnosias es el reconocimiento de objetos (no reconocer objetos, colores, fotos de personas, no reconocimiento de objetos a través de la percepción táctil, no reconoce partes de su cuerpo) a pesar de que la visión y audición se mantengan es estado aceptable.
En etapas avanzadas puede presentarse la autoprosopagnosia que consiste en el no reconocimiento del propio rostro en el espejo.
Las funciones ejecutivas que nos permiten el ajuste de la conducta del individuo a las exigencias ambientales también se alteran. E incluyen por ejemplo: la inhibición de conductas inapropiadas en un determinado momento (deseos de orinar y realizarlo enfrente de todos), organizar una actividad (preparar lo necesario para cocinar) posibilidad de llevar a cabo dos tareas al mismo tiempo.
Otra función del área Cognitiva es la orientación (tiempo, espacio, persona), la cual también se ve alterada, la primera de ellas en alterarse es la temporal, posteriormente la espacial, y la última que llega al alterarse es la orientación en persona.
b).- Alteraciones psicopatológicas o también denominadas alteraciones Psiquiátricas.
Este tipo de manifestaciones clínicas no aparecen en todos los pacientes, generalmente tienen un carácter temporal, sin embargo en la mayoría de los casos en algún momento de su evolución si pueden presentarse dichas alteraciones Psiquiátricas.
• Ideas delirantes: es un síntoma relativamente frecuente, aparece en un (20-70%) de los pacientes con demencia, es más frecuentes en los pacientes institucionalizados.
• Las más comunes (celotipia, daño, perjuicio), recordando que idea delirante constituye una idea fija, persistente o creencia falsa que el paciente no reconoce como ilógico.
• La presencia de dichas ideas delirantes predice el desarrollo de una actitud hostil o de conductas disruptivas por parte del paciente.
• Alucinaciones, aparecen en el 15-50% de los casos siendo más frecuente (visuales y auditivas) recordando que la alucinación es una afectación de la percepción sin objeto
• (es decir la persona afirma ver u oír algo sin que exista)
• Falsas identificaciones puede incluir (confundir a familiares o a personas conocidas, no reconocer gente, identificar a desconocidos como conocidos, confundir los programas de televisión con la realidad, la presencia del Síndrome de Capgras (convicción de que una persona conocida está siendo suplantada por un doble. Síndrome de huésped fantasma ( convencido de la existencia de extraños en su casa )
• Alteraciones de conducta: pueden aparecer en cualquier fase de la evolución de la enfermedad, aún incluso antes del deterioro cognitivo manifiesto (deterioro del control de impulsos, irritabilidad, desinhibición, conductas sexuales inapropiadas, hiperactividad y vagabundeo, alteraciones de la conducta alimentaria desde rechazo de comida hasta hiperfagia, conductas hostiles y agresividad.
• Sintomatología depresiva son muy frecuentes en todas las demencias 15-57%, y la frecuencia de asociación de una demencia tipo Alzheimer con una Depresión Mayor oscila entre 1.5-11%
Lo cual complica el establecimiento del diagnóstico.
• Manía e hipomanía
La frecuencia de los episodios maniacos en el curso de una demencia es de 3-15%
• Cambios de personalidad caracterizándose por una progresiva pérdida de interés, falta de iniciativa, tendencia a abandonar sus actividades habituales, se vuelven fríos y distantes, retraimiento, pierden la capacidad de expresar sus emociones. Ante situaciones de estrés fácilmente presentan ansiedad y descontrol emocional.
c).- Deterioro Funcional.
Existe un deterioro en el nivel de funcionamiento habitual del paciente siendo progresivo y afecta distintos aspectos de la vida del paciente (su nivel de autonomía, nivel de auto cuidados, actividades laborales, relaciones interpersonales, etc…)
La siguiente gráfica nos muestra el proceso de evolución de la enfermedad, es decir su curso clínico de algunas de las principales causas de demencia, lo cual resulta orientador y puede ayudarlo a identificar la causa subyacente.
Es preciso mencionar que en los casos avanzados existen más riesgos de accidentes y enfermedades infecciosas.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es clínico, por exclusión tras descartar etiologías conocidas, y por inclusión al cumplir criterios.
Para ello se sugiere seguir una serie de pasos:
1.- Establecer la existencia de déficit cognitivo que incluya la memoria y otras funciones cognitivas. Indagar si dicho déficit cognitivo ha generado un deterioro en el funcionamiento (laboral, familiar, social, etc…), esclarecer la progresión de los síntomas.
2.- Realizar una historia clínica detallada que incluya: anamnesis y exploración física; así como entrevista al paciente y a un informador.
Anamnesis recabar: fecha aproximada de inicio, la progresión, síntomas actuales, antecedentes de tratamientos farmacológicos, toxicomanías, antecedentes familiares, etc…
Algunas preguntas que se sugieren durante la Entrevista son:
¿Ha perdido la memoria?
¿Qué cosas suele olvidar? ¿Le cuesta decir el nombre de las cosas?
¿Es capaz de realizar compras? ¿Maneja bien el dinero?
¿Se asea solo? ¿Se abotona y viste correctamente?
¿Reconoce familiares? ¿Se ha vuelto retraído?
¿Tiene conductas indiscretas o desinhibidas?
3.- Confirmar el déficit cognitivo mediante un instrumento estandarizado.
Mini mental MEC < 24 puntos sugestivo
test reloj <6 puntos deterioro
4.- Descartar otras causas de deterioro cognitivo. ( consumo de fármacos, cuadro confusional, trastorno psiquiátrico primaria depresión)
5.- Investigar causas de demencia reversible. Para lo que se aconseja exploraciones complementarias: perfil tiroideo, determinación de vitamina B12, serología LUES, VIH, electrolitos séricos, química sanguínea, hemograma completo, etc...
6.- Pruebas de neuroimagen (fue de instauración brusca, inicio presenil, sospecha de neoplasias, trauma reciente, cursa con cefalea, signos de focalización. )
Criterios del DSM-IV para la enfermedad de Alzheimer
Criterios diagnósticos del DSM-IV para la demencia Alzheimer
A. Desarrollo de déficits cognitivos múltiples manifestados por:
1. Deficiencia de la memoria (deficiencia en el aprendizaje de información nueva o en el recuerdo de información aprendida previamente).
2. Uno (o más) de los siguientes trastornos cognitivos:
• Afasia (perturbación del lenguaje)
• Apraxia (deficiencia en la realización de actividades motrices aun cuando la función motriz esté intacta)
• Agnosia (imposibilidad de reconocer o identificar objetos aun cuando la función sensorial este intacta)
• Perturbación del funcionamiento ejecutor (es decir, planificación, organización, secuenciación, abstracción)
B. Los déficits cognitivos señalados en A1 y A2 provocan, cada uno, importante deficiencia del funcionamiento en el área social o laboral, y representan un deterioro significativo con respecto al grado de funcionamiento previo.
C. La evolución se caracteriza por una aparición gradual y un continuo deterioro cognitivo.
D. Los déficits cognitivos señalados en A1 y A2 no son consecuencia de los siguientes elementos:
1. Oras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficits progresivos de la memoria y la cognición (por ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson , enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presión normal, tumor cerebral)
2. Enfermedades sistémicas reconocidas como causantes de demencia (por ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)
3. Enfermedades provocadas por toxicomanías
E. Los déficits no se producen solamente durante la evolución del delirio
F. La perturbación no se justifica mejor por otro trastorno del eje I (por ej., trastorno de depresión mayor, esquizofrenia)
Diagnóstico diferencial:
• Deterioro cognitivo leve
• Cuadros confusionales
• Deterioro – asociado a consumo de fármacos.
• Pseudodemencia
TRATAMIENTO:
El objetivo primario del tratamiento farmacológico es la mejoría del deterioro cognitivo. Sin embargo el tratamiento también abarca el control de las alteraciones de conducta o de los síntomas psicopatológicos.
Llamados fármacos anti demencia tratan el déficit cognitivo pero únicamente retrasan el avance del deterioro.
• Inhibidores de colinesterasa (modesta mejoría en los aspectos cognitivos, conductuales y de la vida diaria, retrasan el declive cognitivo.
- Tacrina prácticamente en desuso por alteraciones hepáticas graves.
- Donepezilo 5 mgs 1 toma al día puede incrementarse la dosis hasta 10 mgs.
- Rivastigmina se inicia con dosis de 3 mgs dos veces al día dosis máxima de 12 mg.
- Galantamina , dosis inicial 8 mgs, 2 tomas al día, dosis máxima de 24 mgs.
Todos los fármacos inhibidores de la acetil-colinesterasa tienen efectos secundarios predominantemente a nivel gastrointestinal tales como: nausea, vomito, diarrea, anorexia.
Estos medicamentos deben ser usados en fases iníciales e intermedias de la enfermedad, ya en etapas tardías o terminales no hay beneficios- otra desventaja es su costo.
Otras sustancias que pueden ser utilizadas son:
Ginko bilova, antioxidantes (vit. E, Vit C) (discreta utilidad demostrada)
Algunas otras sustancias que se describen pero aun no se demuestra su utilidad en forma rigurosa son: terapia sustitutiva con estrógenos, AINES, fármacos ergotaminicos.
El tratamiento de los síntomas psicopatológicos son a base de:
- Antidepresivos (particularmente recomendables inhibidores de la recaptura de serotonina)
- Ansioliticos ( inquietud, agitación, irritabilidad, insomnio) particularmente recomendables los de semivida corta ( lorazepam)
- Antipsicoticos mas sugeridos los de 2da generación o atípicos (risperidena, olanzapina)
A partir de sus capacidades, hay que desarrollar lo que queda para buscar compensar funciones. Se recomiendan las técnicas de orientación a la realidad (colocar calendarios, reloj a la vista de los pacientes), reminiscencia (evocación o recuerdo), validación afectiva o modificación de la conducta, terapia por el arte o terapia de apoyo.
El grado de discapacidad está influido por la extensión y localización de las lesiones, así como por el apoyo social disponible.
Apoyo a familiares cuidadores:
- Por lo que el profesional (médico) debe mostrar disponibilidad, proporcionar información amplia sobre la enfermedad y su evolución.
- Evaluar el medio familiar y la capacidad de atender al paciente
- Asesoramiento sobre instituciones asistenciales para disminuir carga del cuidador
- Recomendar el ingreso a una institución cuando no sea posible la atención del paciente en el medio familiar
Cuidadores:
o prestarles atención
o Señalarles que es fundamental el descanso y el auto cuidado.
o Indicar que incrementa su vulnerabilidad ante el nivel de estrés al que se halla sometido.
o Sugerir que mantenga actividades lúdicas y relaciones sociales
o Estimularles para que disfruten de fines de semana vacaciones
o derivación oportuna a salud mental si se requiere por el riesgo de desarrollar problemas emocionales.
jueves, 24 de junio de 2010
Patología psiquiatricas comunes en el Adulto Mayor
Se encuentran:
Delirium
Demencia
Depresión
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